Grundsätzlich gibt es in diesen Richtlinien nicht viel Neues.

Hier im Setting der integrativen Onkologie verwenden wir den Begriff Empfehlung, um zu dem Schluss zu kommen, dass die Therapie als praktikable, aber nicht singuläre Option zur Behandlung eines bestimmten Symptoms oder einer bestimmten Nebenwirkung angesehen werden sollte. Nur wenige Studien haben einen direkten Vergleich einer gegebenen integrativen Therapie mit einer konventionellen Behandlung durchgeführt, und die meisten integrativen Therapien werden in Verbindung mit der Standardtherapie eingesetzt und auf diese Weise untersucht. Darüber hinaus sind kombinationsbasierte Ansätze und die Wechselwirkungen der zahlreichen Permutationen integrativer und konventioneller Behandlungen nicht formal untersucht, sodass Empfehlungen dieser Einschränkung unseres Wissens Rechnung tragen müssen. Trotz dieser Einschränkungen bei der Bewertung des Einsatzes integrativer Therapien in der Onkologie gibt es eine Reihe gut durchgeführter Studien zu spezifischen Therapien für bestimmte Erkrankungen, die ausreichende Evidenz liefern, um Empfehlungen zu den Therapien als praktikable Optionen zur Behandlung bestimmter Erkrankungen zu rechtfertigen.

Ah, „integrative Medizin“, wobei selbst „Empfehlung“ nicht das bedeutet, was sie in der echten Medizin tut. Ich konnte nicht anders, als an das berühmte Zitat von Humpty Dumpty in Lewis Carrolls Through the Looking Glass erinnert zu werden: „Wenn ich ein Wort verwende, bedeutet es genau das, was ich mir vornehme – weder mehr noch weniger.“ In klinischen Leitlinien der Realmedizin bedeutet „Empfehlung“ jedoch genau das: eine Empfehlung zur jeweiligen Behandlung, natürlich abgestuft nach der Stärke der Evidenz. Doch hier in der Welt der integrativen Medizin bedeutet „Empfehlung“ etwas … matschigeres. Man kann nicht umhin, die Analogie zu ziehen, dass der Evidenzstandard der integrativen Medizin matschiger ist als der der echten Medizin. Natürlich war die Antwort auf die Frage, ob die neuen Studien, die in das Update 2017 der klinischen SIO-Leitlinien aufgenommen wurden, viel zu den klinischen Leitlinien von 2014 beigetragen haben, wie ich vermutet hatte, zumindest soweit ich das beurteilen konnte.

Ich kann nicht umhin zu erwähnen, dass ASCO durch die Übernahme der neueren SIO-Richtlinien auch die folgende Sprache imprimaturiert hat:

Akupunktur beinhaltet die Stimulation bestimmter Punkte (dh Akupunkturpunkte) durch Durchstechen der Haut mit dünnen, massiven, metallischen Nadeln.[154, 155] Eine Variation der Akupunktur umfasst die Elektroakupunktur, bei der ein kleiner elektrischer Strom entlang der Akupunkturnadeln geleitet wird, um eine Akupunktur zu erzeugen ein stärkerer Reiz als Akupunktur allein, mit deutlichen Wirkungen, die durch funktionelle Magnetresonanztomographie nahegelegt werden.[156, 157] Akupunktur wird in Asien seit Jahrtausenden als Bestandteil traditioneller Medizinsysteme praktiziert (z. B. traditionelle Formen des Chinesischen, Japanischen und koreanische Medizin) und soll den Fluss einer Energieform namens Qi (Chee) im ganzen Körper anregen. Die traditionelle chinesische Akupunktur, die in Nordamerika häufig verwendet wird, erfordert eine Nadelmanipulation, um ein De-Qi-Gefühl (einen Schmerz, ein Völlegefühl, ein Schweregefühl oder eine lokale Ausdehnung [157, 158]) zu erzeugen, zusammen mit einer Ruhephase mit den Nadeln Platz.[159] Es wird angenommen, dass dies energetische Blockaden beseitigt und so die Homöostase wieder herstellt. Die Wirkungsmechanismen der Akupunktur sind nicht gut verstanden, es wird jedoch angenommen, dass sie teilweise durch die Modulation spezifischer neuronaler/kortikaler Bahnen funktionieren.[160]

Weder SIO noch ASCO scheinen sich bewusst zu sein, wie viel revisionistische Geschichte (oder, wie ich es gerne nenne, Reconning) in der obigen Passage über Akupunktur enthalten ist. Die Behauptung hier war, dass Akupunktur “Tausende von Jahren” praktiziert wird, am häufigsten seit mindestens ein paar Tausend Jahren. Doch vor zweitausend Jahren existierte die Technologie zur Herstellung dünner Nadeln, wie sie heute von Akupunkteuren verwendet wird, noch nicht. Tatsächlich ist es unklar, wann sich Akupunktur in einer Form entwickelt hat, die ihrer aktuellen Form ähnelt, aber sie schien sich aus einem Aderlass entwickelt zu haben. Harriet Hall erzählte einmal die Geschichte von Dugald Christie, einem schottischen Chirurgen, der von 1883 bis 1913 als Missionsarzt im Nordosten Chinas diente, und seine Erfahrungen mit der Beobachtung der traditionellen chinesischen Medizin (TCM), einschließlich Akupunktur. Sagen wir einfach, dass die vor 100 Jahren praktizierte Akupunktur ziemlich brutal war. Tatsächlich begann die Akupunktur als nichts anderes als eine chinesische Version des Aderlasses, sehr ähnlich wie der „westliche“ Aderlass und wurde „Astrologie mit Nadeln“ genannt. In Wirklichkeit erreichten Akupunktur und TCM ihre heutige Form unter dem Vorsitzenden Mao Zedong, der ihre Anwendung förderte, als er nicht genügend wissenschaftlich ausgebildete Ärzte für sein Volk bereitstellen und in die Welt exportieren konnte, was China immer noch tut. Es ist eine Geschichte, die neu verbunden wurde, und das SIO-Panel hat diese neu verbundene revisionistische Geschichte gerade wiederholt. Kein Wunder, dass es so viele Formen der Akupunktur gibt.

Grundsätzlich gibt es in diesen Richtlinien nicht viel Neues. Relativ unumstrittene Modalitäten wie Meditation, Musiktherapie, Stressbewältigung und Yoga werden am besten empfohlen. Die Akupunktur und ihre uneheliche Nachkommen-Elektroakupunktur (die in der TCM wirklich keine Grundlage hat, da es vor Hunderten oder Tausenden von Jahren keinen Strom gab, an den Nadeln angeschlossen werden konnten) erhalten durchweg B- oder C-Empfehlungen für verschiedene Indikationen, obwohl Akupunktur nichts anderes ist als ein Theater-Placebo, dessen Wirksamkeit bei keiner klinischen Indikation überzeugend nachgewiesen wurde. Dazu gehört auch Akupressur.

Wie bei den meisten systematischen Übersichtsarbeiten zur integrativen Medizin gibt es einige Kopfkratzer. Zum Beispiel gibt es diese Empfehlung der Stufe C, was bedeutet, dass sie in Betracht gezogen werden können:

Akupunktur,[49-51, 91, 92] heilende Berührung[93, 94] und Stressbewältigung[36-38, 95, 96] können zur Verbesserung von Stimmungsstörungen und depressiven Symptomen in Betracht gezogen werden.

Und:

Akupunktur,[119-124] heilende Berührung,[93] Hypnose[125, 126] und Musiktherapie[31, 34] können zur Schmerzbehandlung in Betracht gezogen werden.

Heilende Berührung ist die schlimmste Quacksalberei. Es ist die Energiemedizin, die postuliert, dass Praktiker die menschlichen Lebensenergiefelder manipulieren können. Es ist eine so alberne Form der Quacksalberei, dass sogar ein 12-jähriges Mädchen sie widerlegen könnte.

Im Grunde waren diese Leitlinien, die jetzt von ASCO gebilligt wurden, noch unnötiger und sinnloser als die erste im Jahr 2014 veröffentlichte Leitliniengruppe das gleiche Problem, unter dem die integrative Medizin selbst leidet, Kuh- und Apfelkuchen zu mischen, als ob sie gleichwertig wären.

Die klinischen SIO-Leitlinien für die Brustkrebsbehandlung, zweite Runde: Enter ASCO

Jetzt kommen wir also zu ASCOs Beitrag zu dieser traurigen Saga. Diesmal sind mehrere Autoren gleich, aber es gibt einige Ergänzungen. Dr. Lorenzo Cohen von der University of Texas-M.D. Anderson Cancer Center ist leitender Autor. Ich habe ihn hier auf SBM schon ein paar Mal besprochen. Es genügt zu sagen, dass er ein starker Schlager in der Welt der „integrativen Onkologie“ ist und Co-Autor der Einleitung zur ursprünglichen JNCI-Monographie war, die die erste Iteration der SIO-Brustkrebsrichtlinien enthielt. Er hat auch ein Buch über „integrative Onkologie“ herausgegeben, das von einem seiner Freunde im New England Journal of Medicine positiv bewertet wurde. Er ist auch in verschiedenen Nachrichtensendungen als starker Befürworter der integrativen Onkologie aufgetreten. Er ist auch Co-Autor eines Artikels, der die Delphi-Methode verwendet, um zu versuchen, zu definieren, was „integrative Onkologie“ ist. (Er und seine Co-Autoren haben eine vage, ziemlich nutzlose Definition entwickelt.) Schließlich war Dr. Cohen in Bezug auf ASCO einer der Hauptredner für eine Sitzung über integrative Onkologie auf dem ASCO-Treffen im Jahr 2014, wo er argumentierte, dass Stress und psychischer Zustand zur Krebsentstehung und -progression beitragen und dass die Umkehrung dieser „schlechten“ psychischen Zustände zu einem verbesserten Überleben von Krebspatienten beitragen kann, zitiert eine Reihe zweifelhafter Wissenschaften, die dies tun. (Das war das erste Mal, dass ich bemerkte, dass ASCO anfing, sich mit Woo zu beschäftigen.) Insgesamt hatte ich den Eindruck, dass Dr. Cohen an das zentrale Dogma der Alternativmedizin glaubt, nämlich dass das Begehren es so macht.

Was die anderen Co-Autoren angeht, ist die Heilpraktikerin Heather Greenlee zurück. Eine weitere Co-Autorin, Judith Fouladbakhsh, ist Mitglied des Kuratoriums von SIO und eine fortgeschrittene Praxiskrankenschwester, die das CAM Healthcare Model© entwickelt hat. Insgesamt gibt es auf dieser Autorenliste viel weniger Quacksalber (ein Heilpraktiker versus drei zum Beispiel) als auf der Autorenliste der SIO-Richtlinien, was auf seine Weise ziemlich deprimierend ist, weil es darauf hindeutet, dass es an kritischen Denkfähigkeiten mangelt auf höchstem Niveau der akademischen Onkologie, so sehr, dass diese erhabenen Autoren zu dem Schluss kamen:

Das ASCO-Expertengremium stellte fest, dass die Empfehlungen der SIO-Leitlinie – veröffentlicht im Jahr 2017 – klar und gründlich sind und auf den relevantesten wissenschaftlichen Erkenntnissen basieren. ASCO befürwortete die Leitlinie mit einigen zusätzlichen Diskussionspunkten.

Grundsätzlich hat ASCO die SIO-Literaturübersicht (noch einmal) aktualisiert. Sie können die Diskussion und die Billigung der Empfehlungen von ASCO selbst lesen. Die Behandlung von ASCO leidet unter den gleichen Problemen wie die ursprünglichen SIO-Empfehlungen. Daher werde ich nicht auf unglaubliche Details eingehen, aber ich werde auf einige Highlights (oder Lowlights, wenn Sie es vorziehen) der ASCO-Diskussion eingehen. Ein Abschnitt hat mich besonders beeindruckt, insbesondere der Teil über die Ergebnisse der aktualisierten ASCO-Literaturrecherche, in dem festgestellt wurde, dass 26 Publikationen, die als potenziell relevant für die aktualisierte Analyse angesehen werden, von Heather Greenlee überprüft und neun dem Gremium zur weiteren Diskussion übergeben wurden.

Beispielsweise:

Lebensqualität: Die von der Pflegekraft durchgeführte Reflexzonenmassage während der Behandlung von fortgeschrittenem Brustkrebs wurde mit der Aufmerksamkeitskontrolle in einer RCT von 256 Patientinnen-Betreuer-Dyaden verglichen. Bei Patienten im Reflexzonenmassage-Arm kam es über einen Zeitraum von 11 Wochen zu einer Verringerung der durchschnittlichen Schwere der Symptome und der Beeinträchtigungen. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Studienarmen in Bezug auf Funktionsfähigkeit, soziale Unterstützung, Beziehungsqualität oder Zufriedenheit mit dem Leben in den Wochen 5 und 11,17

Man merkt an, dass diese Studie nicht verblindet war und im Wesentlichen zeigte, dass sich die Patienten durch eine schöne Placebo-Fußmassage etwas besser fühlten. Eine andere zitierte Studie war eine wertlose Einfachblindstudie über zwei Formen der Akupressur im Vergleich zur Wartelistenkontrolle. In jedem Fall kam das ASCO-Gremium zu dem Schluss, dass die gefundenen Studien „aktuelle Empfehlungen unterstützen und in einigen Fällen verstärken können“. Wenn man bedenkt, wie schlecht die meisten der zitierten Studien sind, ist dies in der Tat ein dünner Brei.

Am Ende stimmte ASCO den SIO-Richtlinien grundsätzlich mit drei Vorbehalten zu. Bei chemotherapiebedingter Übelkeit und Erbrechen hat ASCO die SIO-Empfehlung für Akupunktur grundsätzlich zumindest etwas zurückgenommen:

Induzierte Übelkeit und Erbrechen

Grad C ist die schwächste der positiven Empfehlungen: „Empfehlt das selektive Anbieten oder Bereitstellen dieser Leistung für einzelne Patienten basierend auf professionellem Urteilsvermögen und Patientenpräferenzen (es besteht zumindest mäßige Gewissheit, dass der Nettonutzen gering ist – diese Modalität für ausgewählte Patienten anbieten/bereitstellen) , abhängig von den individuellen Umständen).“

Es gab zwei andere Spitzfindigkeiten von ASCO. Erstens wollte es die Empfehlung der SIO Klasse C für Ginseng gegen Müdigkeit hervorheben, indem darauf hingewiesen wurde, dass die Wirksamkeit und Sicherheit von Ginseng-Extrakten je nach Art des Ginsengs und Extraktionsmethode variieren können. Das Gremium war auch besorgt, dass einige Ginseng-Präparate östrogene Eigenschaften haben können und dass es möglicherweise nicht die beste Idee ist, sie bei Östrogenrezeptor-positivem Brustkrebs zu verwenden. Die zweite ist, dass subkutan injizierter Mistelextrakt, für den das SIO eine Empfehlung der Klasse C zur Verbesserung der Lebensqualität gab, nicht von der FDA zugelassen ist. ASCO war auch besorgt, dass die Einnahme hoher Dosen von Mistelbeeren oder -blättern „bekanntermaßen schwerwiegende Nebenwirkungen verursacht“.

Mit anderen Worten, ASCO hat die SIO-Richtlinien mit nur geringfügigen Mängeln voll und ganz unterstützt.

Die aufkommende Erzählung

Ich weiß, was ASCO (und der SIO) wahrscheinlich dazu sagen würden. Sie würden es für unfair halten, sie als Befürworter von Quacksalberei zu bezeichnen, weil das meiste, was in den Leitlinien „empfohlen“ (um den SIO-Begriff zu verwenden) ziemlich unauffällig ist: Bewegung, Lebensstilinterventionen und dergleichen, die Art von Modalitäten dass die „integrative Medizin“ seit mindestens ein paar Jahrzehnten in irgendeiner Weise „alternativ oder integrativ“ kooptiert und umbenannt wird. Das stimmt zwar zenidol einnahme weitgehend, aber ich behaupte, dass sie keine Empfehlung für Akupunktur erhalten, und sie bekommen sicherlich keine Genehmigung für die Empfehlung von heilender Berührung (was mystische Quacksalberei der „Energiemedizin“ ist), nur weil sie „nur“ gegeben haben Für diese Modalitäten wird eine Empfehlung der Note C (oder in einem Fall der Note B, später zurückgestuft auf C) empfohlen. Es ist, als ob der SIO es nicht ertragen könnte, keine Akupunktur oder heilende Berührung zu empfehlen und sich nach hinten beugte, um sicherzustellen, dass die beiden Modalitäten zumindest ihre schwächste Empfehlung erhielten.

Bei all dem wird der völlige Mangel an Beweisen, der in der SIO-Überprüfung für so viele Modalitäten gefunden wurde, beschönigt. Hier ist die Tabelle von ASCO selbst:

Dann ist da noch die Erzählung. Sehen Sie sich an, wie die Pressemitteilung zu den Richtlinien des Fred Hutchinson Cancer Center an der University of Washington es ausdrückt:

Als Elizabeth Johnson ihrem Onkologen zum ersten Mal sagte, sie wolle integrative Therapien in ihre Brustkrebsbehandlung integrieren, um Nebenwirkungen zu lindern, sagte er ihr: “Klar, Sie können es versuchen, aber es wird nicht helfen.”

Er sagte ihr auch, dass sie das zweite, dritte und vierte Mal fragte.

“Er ist nicht mehr mein Onkologe”, sagte Johnson, eine 28-jährige Hausfrau aus Minnesota, die noch ein Jahr von der Diagnose entfernt ist, sich aber noch in Behandlung befindet. „Er war in vielerlei Hinsicht großartig, aber er passte nicht gut zu mir. Es ist wirklich wichtig für mich, einen Onkologen zu haben, der einigermaßen aufgeschlossen ist. Alles, was er wusste, und anscheinend alles, was er wissen wollte, war die Chemotherapie.“

Brustkrebspatientinnen wie Johnson können ihren Ärzten jetzt mitteilen, dass integrative Therapien wie Akupunktur, Meditation, Massage und Yoga von der weltweit führenden Berufsorganisation von Krebsärzten, der American Society of Clinical Oncology, als evidenzbasierte Methoden zur Behandlung von Symptomen und Nebenwirkungen der konventionellen Brustkrebsbehandlung.

Die heute im Journal of Clinical Oncology veröffentlichte Bestätigung stammt von einem Expertengremium, das eine Reihe von Leitlinien für die klinische Praxis für integrative Therapien überprüft hat, die von der 15-jährigen Berufsorganisation Society for Integrative Oncology (SIO) herausgegeben wurden.

Unter dem Co-Vorsitz des ASCO-Senior-Staatsmannes Dr. Gary Lyman vom Fred Hutchinson Cancer Research Center nahm das Gremium nicht jede einzelne der in den SIO-Richtlinien empfohlenen Praktiken auf.

Aber sie haben ein klares Signal an Brustkrebspatientinnen und ihre Pflegeteams gesendet: Integration ist in Ordnung.

Es wird schlimmer. Die Pressemitteilung greift „Skeptiker“ verächtlich an, mit einem Abschnitt mit dem Titel „Patienten dienen, nicht Skeptikern“. Tatsächlich ist es geradezu beleidigend und auf einem riesigen Strohmann gebaut. Vor den Strohmännern kommt jedoch die Zeile „Tu es für die Patienten“, in der Lyman sagt, dass Onkologen, „die über diese Therapien spotten, dennoch die Wünsche ihrer Patienten respektieren, die Anwendung einer integrativen Therapie in ihren Aufzeichnungen aufzeichnen und sie ermutigen sollten“. Ergebnisse zu teilen, insbesondere wenn Nebenwirkungen auftreten.“ Kein ernsthafter medizinischer Skeptiker – und das schließt jeder Arzt ein, der für SBM schreibt – sagt etwas anderes, aber Lyman legt Wert darauf, uns als verächtlich gegenüber Patienten und ihren Überzeugungen darzustellen.